https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumen ... x_2009.pdf
Hallo auch hier möchte ich mal meine Nase in die Unterlagen stecken .... denn auch das MDK erstellt ein internes Gutachten für die KK (soweit ich das verstanden haben ..
4.1 Gutachten nach Aktenlage
Bei einer Begutachtung nach Aktenlage sind die Kriterien nach Kapitel 2 zu beachten.
Im Gutachten sind zu dokumentieren:
− Begutachtungsanlass,
− vorgelegte Unterlagen,
− Angaben zur Vorgeschichte,
− relevante Angaben aus den Akten zu dem dargelegten Befund (z. B. Angaben zur Erreichung des Behandlungszieles und zur Prognose),
− Diagnosen,
− sozialmedizinische Beurteilung,
− sozialmedizinische Empfehlung (medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt / nicht erfüllt).
4.2 Gutachten durch persönliche Befunderhebung
Die Notwendigkeit einer Gutachtenerstellung durch persönliche Befunderhebung ist u.a. abhängig von der konkreten Fragestellung der auftraggebenden Krankenkasse, den übermittelten Befunden bzw. den dort dokumentierten Ergebnissen und sollte im Einzelfall entschieden werden. Gutachten durch persönliche Befunderhebungen können insbesondere dann erforderlich sein, wenn aufgrund schriftlicher Unterlagen eine Gesamtbetrachtung zum Leidensdruck des Versicherten nicht möglich ist.
Gutachten durch persönliche Befunderhebung stützen sich auf die vom Auftraggeber vorgelegten und evtl. vom MDK ergänzten Unterlagen sowie die vom Gutachter erhobene Anamnese und den Untersuchungsbefund. Begutachtungen mit Befunderhebung erfolgen in der MDK-Beratungsstelle.
Im Gutachten sind zu dokumentieren:
− Begutachtungsanlass,
− vorgelegte Unterlagen,
− Angaben zur Vorgeschichte,
− relevante Angaben zum Befund aus den vorliegenden Akten (insbesondere aus dem psychiatrischen und / oder psychotherapeutischen Befundbericht) sowie Angaben aus der persönlichenBefunderhebung),
− Diagnosen,
− sozialmedizinische Beurteilung,
− sozialmedizinische Empfehlung (medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt / nicht erfüllt).
Zum TSG sagt die Richtlinie des MdB u.a.
Voraussetzung für die Vornamensänderung gemäß -§-§ 1 - 7 TSG ist die gerichtliche Einholung von zwei unabhängigen Gutachten, wobei die Sachverständigen, "aufgrund ihrer Ausbildung und ihrer beruflichen Erfahrung mit den besonderen Problemen des Transsexualismus ausreichend vertraut" sein sollen (-§ 4 TSG). Diese Gerichts-Gutachten sollen Stellung nehmen, ob
− der / die Betroffene transsexuell ist,
− er / sie seit mindestens 3 Jahren unter dem Zwang steht, im anderen Geschlecht zu leben,
− sich das Zugehörigkeitsempfinden zum anderen Geschlecht mit hoher Wahrscheinlichkeit nichtmehr ändern wird.
Das kenne wir schon ... nun gut, es sind drei Punkte ... die aber alle schon in meinem Indikationsschreiben genannt wurden.
2.4.2 Geschlechtsangleichende Leistungen
Geschlechtsangleichende Maßnahmen werden von den Krankenkassen übernommen, wenn durch die Transsexualität ein Leidensdruck entsteht, der so groß ist, dass er einen Krankheitswert hat (siehe BSG-Urteil 1 RK 14/92 vom 10.02.1993).
2.5 Kriterien / Maßstäbe der sozialmedizinischen Begutachtung von geschlechtsangleichenden Maßnahmen
Bei allen gutachtlichen Stellungnahmen handelt es sich um sozialmedizinische Empfehlungen zu einem Einzelfall ohne beispielgebende Wirkung. Die nachfolgenden Kriterien und Maßstäbe sind bei der Begutachtung zu beachten.
Die Indikationsstellung zu der jeweils beantragten Leistung beinhaltet im Wesentlichen zwei Aspek- te:
− psychiatrischer / psychotherapeutischer Aspekt,
− somatischer Aspekt.
Der Vertragsbehandler (Psychiater / Nervenarzt / ärztlicher Psychotherapeut / psychologischer Psychotherapeut) muss aus psychiatrischer / psychotherapeutischer Sicht die Notwendigkeit geschlechtsangleichender Maßnahmen darlegen. Ebenso muss auch der jeweils behandelnde Arzt (z. B. Endokrinologe oder Operateur) aus Sicht des entsprechenden Fachgebietes, in dem Eingriffe oder Maßnahmen durchgeführt werden sollen, zur Feststellung gelangen, dass die beabsichtigte Intervention notwendig ist. Ihnen obliegt, die entsprechende Indikation nachvollziehbar herzuleiten. Die Indikationsstellung wird seitens des MDK hinsichtlich der Nachvollziehbarkeit der medizinischen Notwendigkeit begutachtet.
(das ist das Indikationsschreiben und die Stellungnahme des Operateurs bei der Befundnaufnahme / "Beratungsgespräch")
weiter heißt es unter 2.5
Neben dem psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlerbericht sollten die folgenden Unterlagen — je nach beantragter Leistung — zusätzlich beigezogen werden:
− ein konkreter Leistungsantrag des Betroffenen möglichst mit Bezeichnung aller kurz-, mittel- und langfristig angestrebten operativen Maßnahmen,
− möglichst ein eigener biografischer Bericht zum transsexuellen Werdegang, den bisherigen Behandlungsmaßnahmen und der bisherigen Alltagserprobung sowie zur aktuellen Lebenssituation im Hinblick auf Familie und Partnerschaft, Wohnen, Schule, Beruf und Arbeit, Freundes- und Bekanntenkreis, Freizeit und Hobbys,
− beide Gerichtsgutachten, sofern bereits eine gerichtliche Vornamensänderung nach dem Transsexuellengesetz durchgeführt wurde,
− fachärztliche Befunde je nach beantragter Leistung (z. B. Hormonbehandlung, Epilation, operative Eingriffe).
Entschuldigt bitte, wenn ich jetzt einmal so ausgeholt habe, aber ich finde es wichtig sich mal die Sachlage anzuschauen.
Das MDK muss keine Gutachten haben, nimmt sie aber natürlich gerne für die Unterlagen (man beachte die Formulierung "sofern"). Wohl aber das gut ausgearbeiteten Indikationsschreiben - ohne das geht gar nichts. Und auch hier wird darauf hingewiesen, was eigentlich in einem "Gerichts-Gutachten" stehen soll. Das ist wirklich nicht viel ... warum auch, wenn das doch schon alles während der Begleitung aufgenommen wurde und ein entsprechendes Indikationsschreiben vorliegt.
Es geht nicht darum Gutachtern etwas vorzuwerfen, sie als schlechte Menschen darzustellen und grundsätzlich arbeitslos zu machen. Aber es geht mir darum, mal zu klären und (aus meiner Sicht) aufzuzeigen, was eigentlich gefordert ist, wer welche definieren Aufgaben hat und was da eigentlich schief läuft.
Der Kern des Problems beim TSG ist, das es völlig veraltet ist und den Begriffe "Gutachten" und "Sachverständige" anführt. Dies impliziert, dass der "Gutachter" gerichtlich anerkannt sein muss. Hand aufs Herz die Bedingung: "aufgrund ihrer Ausbildung und ihrer beruflichen Erfahrung mit den besonderen Problemen des Transsexualismus ausreichend vertraut" erfüllt auch mein Therapeut, der mein Indikationsschreiben ausgestellt hat und es gibt aus meiner Sicht keinen relevanten Grund (außer Juristerei vielleicht) dass dieses nicht ausreichen sollte. Und wenn eine zweite Stellungnahme nötig ist, was ich persönlich unnötig, aber OK finde, dann sind dort nur die angegebenen (3) Punkte abzuklopfen. Dazu reicht in der Regel ein Gespräch und eine DIN A4-Seite. Das ist aus meiner Sicht Fakt. Es wäre schön mal die Sicht eines Gutachters und dessen Rechtsgrundlage zu hören.
Und ja ... da kommt ja noch einmal jemand, der gerne ein "Gutachten" haben möchte, dass er operieren kann (wenn es denn soweit ist). Hier reicht den Operateuren in der Regel eine Stellungnahme in Anlehnung an die S-Richtlinie aus. Das können auch psychologische Psychotherapeut_innen ausstellen, die ihrerseits mit der Kasse abrechnen können. Ein Arzt nimmt natürlich auch die teuren Gutachten (wenn sie denn entsprechend gut formuliert sind), aber brauchen nur er sie nicht.
Auszug aus der S-3 Richtlinie
Das Schreiben zur Empfehlung einer körpermodifizierenden Behandlung soll kurz sein. Ein Bezug zur S3-Leitlinie wird empfohlen.
Beinhalten soll es
(1) die der Behandlung zugrundeliegende Diagnose,
(2) eine Aussage zu den ggfs. begleitenden psychischen Störungen,
(3) die jeweils empfohlene Behandlung,
(4) die Informiertheit des Behandlungssuchenden über die Diagnose und
(5) die Informiertheit des Behandlungssuchenden über alternative Optionen der
Behandlung(en).
(
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitl ... 019-02.pdf)
Alles Liebe
Vanessa