Urteilsbegründung zur Kostenübernahme geschlechtsangleichender Maßnahmen - dgti StellungnahmeUrteilsbegründung zur Kostenübernahme geschlechtsangleichender Maßnahmen - dgti Stellungnahme

[Anne-Mette]

Urteilsbegründung zur Kostenübernahme geschlechtsangleichender Maßnahmen veröffentlicht

Wir halten zudem die Einschätzung, bei der Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks handle es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, nach wie vor für falsch. Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als oberste Instanz für medizinische Fragen soll nun entsprechende Regelungen für Kostenübernahmen treffen.

https://dgti.org/2024/03/16/kostenueber ... unQY9pgoEA

[Kerstin]

https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verh ... nternet982

Und hier das Urteil bzw die Begründung.

Auch wenn ich mich jetzt wieder einmal unbeliebt mache - das Urteil geht erstmal in Ordnung. Und von der GaOp ist hier nicht die Rede.

[Jaddy]

Ich habe das Konstrukt noch nicht verstanden, weshalb eine Diagnose plus Indikation, die eindeutig den Bedarf klarstellen und nach aktuellem Konsens der Fachgesellschaften begründen (S3-Leitlinie), nicht ausreichend für eine Kostenübernahme sein sollen.

Das scheint mir aber generell nicht ausreichend zu sein und das beträfe tatsächlich alle trans bezogenen med. Maßnahmen, für die eine Bewilligung der Kostenübernahme benötigt wird.

Denn wenn ich das richtig verstanden habe im Urteil und der Stellungnahme der dgti, bezogen sich die bisher vom G-BA genehmigten Behandlungen auf jene, die laut TSG in der Ursprungsform quasi gesetzlich notwendig waren. Da stand ja wörtlich, dass Sterilisierung und operative optische Angleichung vorgeschrieben war, um danach eine Personenstandsänderung zu bekommen. D.h. Behandlungsrecht aufgrund TSG.

Die ganzen Weiterentwicklungen nach 2011, die das TSG diesbezüglich entkernt haben, hat der G-BA aber nicht nachvollzogen. Nun sagt das Gericht, wenn die Medizin inzwischen gemäß S3-Leitlinie von 2019 arbeitet, die eben von individuellen Bedarfen aufgrund von dysphorischem Leidensdruck ausgeht und ebenso individuelle und möglicherweise zeitlich nicht zusammenhängende Angleichungsmaßnahmen indiziert, ist das eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. D.h. generell. Auch für binäre trans Personen.

Sprich: Konsequent zu Ende gedacht gibt es aktuell keine reguläre Grundlage (des G-BA) für die Kassen, Anträge auf jegliche OPs etc zu genehmigen.

Deshalb müsste der G-BA ganz schnell aktiv werden, aber ganz schnell geht beim G-BA gar nichts. Anträge auf Zulassung "neuer" Behandlungsmethoden haben die Qualität von Doktorarbeiten, weil sie ausführlichst mit Fachliteratur begründet und gewürdigt werden müssen. Und das Thema nichtbinärer Bedarfe wird da entweder einbezogen, weil spätestens ICD11 binär und nichtbinär trans in HA60 zu Gender Dysphoria vereint. Oder die Verfassungsbeschwerde kann sofort geschrieben werden und dürfte ziemlich gute Chancen haben. (BTW denkt das Team von Robin Nobicht bereits darüber nach)

Fazit: Im schlimmsten Fall stoppen die Kassen alle bewilligungspflichtigen Maßnahmen und schieben "keine Rechtsgrundlage" vor. Oder sie akzeptieren wie bisher Diagnosen und Indikationen mindestens für binäre Transitionen und stellen sich auf Verfassungsbeschwerden usw ein. Es wird auf den GKV Spitzenverband ankommen und ob sich alle Kassen an dessen Beschluss halten. Ich weiss auch nicht was passiert, wenn die oder einige Kassen weiter genehmigen, obwohl in letzter Instanz entschieden wurde, dass sie dafür keine Rechtsgrundlage haben. Es wird auf jeden Fall nicht einfach.

[Kerstin]

.......

Ansprüche auf Behandlungsmaßnahmen, die darauf abzielten, die Uneindeutigkeit der äußeren Geschlechtsmerkmale zu erhöhen, seien ausgeschlossen. Die klagende Person wolle ihren Körper an ihre non-binäre Identität angleichen, für die kein phänotypisch angestrebtes Erscheinungsbild existiere. Aus Artikel 2 Absatz 1 in Verbindung mit Artikel 1 Absatz 1 GG und Artikel 3 Absatz 3 Satz 1 GG ergebe sich kein Anspruch auf Änderung von Geschlechtsorganen bei transidentitärer Geschlechtsidentitätsstörung. Es verstieße vielmehr gegen den Gleichheitssatz, Menschen mit einer Geschlechtsidentitätsstörung einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu eröffnen, der nicht an einer solchen Störung leidenden Versicherten versperrt sei.
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Des weiteren heißt es...

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Die Mastektomie zur Behandlung eines durch eine Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks ist Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des -§ 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Es fehlt an einer Anerkennung des therapeutischen Nutzens der neuen Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).
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Als alleinige Maßnahme ist die Mastektomie durchaus eine neue Behandlungsmethode im Gegensatz zur GaOp.
Das transsexuellen Gesetz gibt's jetzt doch schon einige Jahrzehnte woran sich auch so schnell nix ändert. Und ob das Selbstbestimmungsgesetz an den medizinischen Richtlinien etwas ändert ist zumindest Zweifelhaft.

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Oder die Verfassungsbeschwerde kann sofort geschrieben werden und dürfte ziemlich gute Chancen haben. (BTW denkt das Team von Robin Nobicht bereits darüber nach)
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Und was soll das bringen??? Welches Grundrecht wird denn verletzt???
Macht ruhig weiter mit eurem Krawall und die Akzeptanz für uns Trans* sinkt gegen Null.
Warum geht ihr nicht den normalen Weg und etabliert die Mastektomie als neue Behandlungsmethode?

[Jaddy]

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Des weiteren heißt es...

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Die Mastektomie zur Behandlung eines durch eine Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks ist Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des -§ 135 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Es fehlt an einer Anerkennung des therapeutischen Nutzens der neuen Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).

Als alleinige Maßnahme ist die Mastektomie durchaus eine neue Behandlungsmethode im Gegensatz zur GaOp.

Nein, Mastektomien werden bzw wurden regelmässig trans maskulinen Personen genehmigt. D.h. bei binärer trans männlicher Transition ging das, weil "Angleichung an das binäre Zielgeschlecht". Es gibt jede Menge trans Männer, die keine Genital OP gemacht haben.

Es geht nicht um Mastektomie und nicht um einzelne Maßnahmen.

Du zitierst aus Terminvorschau / Terminbericht, nicht aus der endgültigen Urteilsbegründung. Dort steckt aber der eigentliche Knackpunkt bzgl "neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" und damit Wegfall der bisherigen Erlaubnis des GBA. Die Markierung hätte auf "zur Behandlung eines durch eine Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks" liegen müssen, denn genau das ist der Unterschied, der auch aus der vollständigen Begründung hervorgeht.

Das wird jetzt ein sehr langer Beitrag, deshalb hier der tl;dr, wie ich das Urteil lese:

Laut dem Urteil dürfen die Kassen eigentlich seit ca. 2019 schon keine Transitionsmassnahmen mehr bezahlen, weil sich ab da die gesamte trans Behandlungsmethodik geändert hat! Seit Erscheinen der S3-Leitlinie, nach der Ärztys arbeiten müssen. Also die Medizin hat sich modernisiert. D.h. die heutige Vorgehensweise, aus der die Indikationen und Gutachten kommen, ist vom GBA nicht abgesegnet. Und was der GBA nicht erlaubt hat, dürfen Kassen nicht bezahlen.

Das alte (GBA-erlaubte) Behandlungsmodell war: "(binärer) Transsexualismus = Krankheit = binäre Totalbehandlung". Die S3-Leitlinie geht von Geschlechtsdysphorie als Variante der geschlechtlichen Entwicklung aus, bezieht nichtbinäre Varianten mit ein und guckt auf einzelnen Leidensdruck und der Abhilfe durch die in der Leitlinie gelisteten Massnahmen. Das alles nach Einschätzung der jeweiligen Fachärztys zusammen mit der betroffenen Person. Weg von einer binären Körpernorm, hin zum Individuum.

Das ist offenbar noch nie so thematisiert worden. Aber wo keine Klage, da kein Gericht, oder so.

Ich zitere mal aus der Urteils-Begründung(pdf) und kommentiere, wie ich die Abschnitte deute (IANAL):

(17) Das BSG hat in seiner bisherigen Rechtsprechung zu geschlechtsangleichenden Operationen bei Transsexualismus eine behandlungsbedürftige psychische Krankheit angenommen. Voraussetzung dafür war, dass psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung mit einem anderen Geschlecht nicht zu lindern und zu beseitigen vermögen.
Der Senat hat sich dabei ua darauf gestützt, dass die Rechtsordnung den sog Transsexualismus nicht nur personenstandsrechtlich, sondern auch als behandlungsbedürftige Krankheit anerkennt. Der Gesetzgeber hatte bereits durch Schaffung des Gesetzes über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz <TSG>) bestätigt, dass der Befund des Transsexualismus eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt.

Weiter hat sich der Senat auf die ausdrückliche Nennung des "Transsexualismus" in (-§-§-§ SGB V) zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gestützt.

Heisst: Der Gesetzgeber hatte das Schema "Transsexualismus" = Krankheit definiert und zwar binär. Das war die quasi zwangsläufige Grundlage für den GBA, die Bezahlung der Maßnahmen zu erlauben. (Aber nur nach dem bisherigen binären Schema)

(18) Der Senat hält hieran nicht mehr fest.

Heisst: Diese Grundlage ist nicht mehr gültig. Die komplette bisherige (binäre oder andere) Grundlage. Damit entfällt die bisherige Erlaubnis. Die Erklärung folgt:

Der Rechtsprechung des Senats zu Operationen an gesunden Organen ausschließlich zur Angleichung an das weibliche oder das männliche Geschlecht (vgl RdNr 16) steht einerseits die neuere Rechtsprechung des BVerfG zum Personenstandsrecht entgegen.
Danach ist auch die geschlechtliche Identität von Personen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung, die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen, vom allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art 2) sowie dem Diskriminierungsverbot (Art 3) geschützt.

Erstens: Jede GBA-Regelung muss wg Grundgesetz und Dritte Option etc auch nichtbinäre Personen berücksichtigen, sonst wäre sie ziemlich sicher verfassungswidrig.

Andererseits spricht viel dafür, dass die bislang angenommene Beschränkung auf zwei biologische Geschlechter im binären System nicht mehr dem gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand entspricht.
Dies legt jedenfalls die aktuelle S3-Leitlinie ... nahe (im Folgenden S3-Leitlinie).
Die S3-Leitlinie richtet sich ausdrücklich gleichermaßen an die medizinische Versorgung von Personen mit einer weiblichen, männlichen oder non-binären Geschlechtsidentität und verweist auf die im Mai 2013 veröffentlichte 5. Fassung des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-5), die neben dem traditionellen Begriff des "Gegengeschlechts" weitere Geschlechtsformen ("alternative gender") in die Diagnostik einer Geschlechtsdysphorie einschließt (S3-Leitlinie S 6, 10).
Die S3-Leitlinie geht davon aus, dass eine Transidentität bzw Geschlechtsinkongruenz, bei der das eigene Geschlechtsempfinden nachhaltig in Widerspruch zu dem nach den Geschlechtsmerkmalen zugeordneten Geschlecht steht, an sich keine "Krankheit" in Form eines behandlungsbedürftigen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes darstellt. Sie sieht für die Bestimmung des Umfangs der erforderlichen Behandlung aber den durch die Geschlechtsinkongruenz begründeten, klinisch-relevanten Leidensdruck als maßgeblich an.

Zweitens: Die S3-LL, der Goldstandard des aktuellen Konsens der med. Fachgesellschaften, wie trans Personen behandelt werden sollten, funktioniert vollkommen anders als das vorherige Modell (Krankheit, binär angleichen, fertig).

(20) 2. Bei der Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz verursachten Leidensdrucks handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nach -§ 135 SGB V unterfällt.

Dieses neue Modell von Geschlechtsdysphorie (vs (altem) 'Transsexualismus') muss, weil anders, vom GBA genehmigt werden, damit die Kassen es bezahlen dürfen.

Das wird dann in Nummern 21-27 erklärt, läuft auf meinen obigen Tenor hinaus.

Hier die Beschereibung des methodisch neuen Kerns:

(28) Der Senat geht dabei davon aus, dass die ärztliche Praxis sich an dem in der aktuellen S3-Leitlinie zusammengetragenen wissenschaftlichen Erkenntnisstand orientiert, der einem theoretischwissenschaftlichen Konzept folgt, das die systematische Anwendung bestimmter auf den Patienten einwirkender Prozessschritte (Wirkprinzip) zur Erreichung eines diagnostischen oder therapeutischen Ziels in einer spezifischen Indikation (Anwendungsgebiet) wissenschaftlich nachvollziehbar erklärt. Aufgrund der aufgezeigten geänderten rechtlichen Rahmenbedingungen und der neueren medizinischen Bewertungen, wie sie insbesondere in der S3-Leitlinie beschrieben sind, kann die Behandlung nicht mehr ausschließlich an normativ vorgegebenen Phänotypen (männlich/weiblich) ausgerichtet werden. Die bisherige BSG-Rechtsprechung zu sog Transsexuellen basierte aber auf den klar abgrenzbaren Phänotypen des weiblichen und männlichen Geschlechts - anknüpfend an die darauf basierenden gesetzlichen Regelungen im TSG und in -§116b SGB V zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung. Die jeweilige Behandlung (Frau-zu-Mann-Transformation und Mann-zu-Frau-Transformation) war damit der Bewertung anhand eines objektiven Maßstabs zugänglich.

(29) Die Diagnostik und Behandlung von durch Geschlechtsinkongruenzen jedweder Art verursachtem Leidensdruck stellen deshalb zwangsläufig auch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar.

Peng. Deren Ansicht. Und weiter:

Die aktuelle wissenschaftliche Bewertung, wie sie insbesondere in der S3-Leitlinie referiert wird, bezieht die Vielfalt aller - auch non-binärer - Geschlechtsidentitäten ein, ohne dass auf einen normativ vorgegebenen Phänotyp, der mit der Behandlung angestrebt werden soll, zurückgegriffen werden könnte. Stattdessen müssen sowohl die Geschlechtsinkongruenz individuell festgestellt, als auch das darauf aufbauende Behandlungskonzept und das jeweilige Behandlungsziel unter Berücksichtigung des bestehenden Leidensdrucks (siehe oben Rd-Nr 18) individuell festgelegt werden.

[Beschreibung des partizipativen Ansatz und Konzentration auf einzelnen Leidensdruck]

Dies beschreibt ein Konzept, das Patient und Arzt nicht nur gleichberechtigt in die Diagnosestellung und Behandlung einbindet, sondern darüber hinaus der behandlungsbedürftigen Person eine Schlüsselrolle dahingehend zuweist, dass diese in Ermangelung objektiver Kriterien zwingend zunächst selbst die Feststellung der Inkongruenz vorzunehmen hat. Schon deswegen weicht das Konzept methodisch von anderen Behandlungsverfahren ab. Die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit einer geschlechtsangleichenden Operation sind danach nicht nach objektiven - einem Sachverständigengutachten zugänglichen - Maßstab vorgegeben. Vielmehr wird Behandler und Patient ein gemeinsamer Entscheidungsspielraum zugestanden.

Heisst: Die S3-LL ist schuld, dass es keine Orientierung an binären Norm-Ziel-Körperlichkeiten mehr gibt, bzw dies nicht mehr als med. adäquat angesehen wird.

(32) ... Der therapeutische Prozess zur Entwicklung des gewünschten Behandlungsziels ist den Einzelmaßnahmen (zB Hormonbehandlung, Epilation, Logopädie, Phonochirurgie, Adamsapfelkorrektur, Perücken und andere Hilfsmittel, Genitaloperationen oder eben Brustoperationen) konzeptionell vorgeschaltet. Zentraler Ausgangspunkt ist das Behandlungskonzept als Ganzes, aus dem sich die Indikation für einzelne Maßnahmen ableitet. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob die chirurgische Umsetzung der im Hinblick auf das Behandlungsziel geplanten Eingriffe für sich betrachtet (hier: die isoliert betrachtete Mastektomie) bereits dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

(33) c) Eine danach erforderliche Richtlinie des GBA nach -§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V liegt (bislang) nicht vor, so dass die Beklagte die hier streitige Leistung für die klagende Person nicht erbringen durfte.

Heisst: Die einzelne Maßnahme (hier Mastektomie, dort vielleicht eine GaOP) ist unerheblich, auch ob bereits binäre Transitionen so durchgeführt wurden. Der med. Standard bzw. auch die Praxis der Ärztys hat sich geändert (die müssen sich nämlich dran halten) und für diese reale praktizierte Medizin (Therapiekonzept) gibt es aktuell keine Richtlinie aka Erlaubnis des GBA.

Das ist leider alles durchaus schlüssig, solange eins davon ausgeht, dass die Fachärztys bei der Diagnose und Indikation tatsächlich anders agieren als vor der S3-LL. Nebenaspekt: Es wird angesprochen, dass die Fachärztys ggf zu viel Entscheidungsmacht haben, bzw sogar die Patientys, wegen der Partizipation und die Kassen, bzw MDK keine "objektive" Kontrollmöglichkeiten haben. Wenn Ziel nicht mehr ein binärer Minimal-Normkörper ist, sondern immer (auch binär) methodisch die nicht wirklich ertestbare Dysphorie kann keinein sagen, ob eine Person "wirklich trans" ist. Spoiler: Das konnte noch nie objektiv festgestellt werden...

Dass aktuell wirklich keine Erlaubnis des GBA für die gesamte Praxis nach S3-LL besteht, binär und nichtbinär, steht explizit im Urteil:

(39) 4. Der Senat verkennt nicht, dass nach den Grundsätzen dieser Entscheidung auch die auf der Grundlage der bisherigen Rechtsprechung des Senats mögliche Behandlung von Transsexuellen zur Annäherung an das andere Geschlecht dem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des -§ 135 Abs 1 SGB V unterfällt.

Obwohl höchstrichterliche Urteile kein Gesetzesrecht sind und keine vergleichbare Rechtsbindung erzeugen, kann es der aus Art 20 Abs 3 GG hergeleitete Grundsatz des Vertrauensschutzes allerdings gebieten, einem durch gefestigte Rechtsprechung begründeten Vertrauenstatbestand erforderlichenfalls durch Bestimmungen zur zeitlichen Anwendbarkeit einer geänderten Rechtsprechung oder Billigkeitserwägungen im Einzelfall Rechnung zu tragen.

Insoweit liegt es nahe, dass die KKn für bereits begonnene Behandlungen von Transsexuellen aus Gründen des Vertrauensschutzes die Kosten wie bisher weiterhin zu übernehmen haben.

D.h. nur bereits bewilligte Behandlungen dürften ausnahmsweise zu Ende geführt werden, obwohl sie eigentlich seit 2019 "illegale" Methoden bezahlen.

Ende der Urteils-Analyse. wie gesagt: Ich bin kein Juristy. Lest selbst nach.

Das transsexuellen Gesetz gibt's jetzt doch schon einige Jahrzehnte woran sich auch so schnell nix ändert. Und ob das Selbstbestimmungsgesetz an den medizinischen Richtlinien etwas ändert ist zumindest Zweifelhaft.

Die entscheidenden Bestimmungen im TSG wurden für verfassungswidrig erklärt. Seitdem gibt es keinen Zusammenhang mehr zwischen TSG (Personenstand, Vornamen) und med. Maßnahmen. Und im SBGG steht auch ausdrücklich absichtlich nichts zu Medizin.

Das TSG war nur insofern relevant, als es in seiner ursprünglichen Form und mit der Erwähnung im SGB V die bisherige Regelung durch den GBA mal legitimiert hat. Vermutlich ist diese Legitimation also schon seit 2009 oder so erloschen.

Egal ob es noch gilt: Die jetzige med. Praxis nach S3-LL ist entscheidend und die ist methodisch anders, also "neu". Und die betrifft nun mal auch binäre Transitionen.

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Oder die Verfassungsbeschwerde kann sofort geschrieben werden und dürfte ziemlich gute Chancen haben. (BTW denkt das Team von Robin Nobicht bereits darüber nach)
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Und was soll das bringen??? Welches Grundrecht wird denn verletzt???
Macht ruhig weiter mit eurem Krawall und die Akzeptanz für uns Trans* sinkt gegen Null.
Warum geht ihr nicht den normalen Weg und etabliert die Mastektomie als neue Behandlungsmethode?

Punkt 1: Gleichbehandlung. Artikel 3. Jedenfalls wenn binäre Transitionen weiter genehmigt würden.

Punkt 2: Nicht ein Fortschritt im Bereich trans wurde jemals ohne "Krawall" erreicht. Vieles mit Demos und Aktivismus, vieles über Verfassungsbeschwerden. Sonst gäbe es kein TSG, oder wenn, dann immer noch mit Scheidungs- und Sterilisationszwang. Es gäbe keine dritte Option und nicht mal den Ansatz zu einem Selbstbestimmungsgesetz. Es gäbe übrigens auch keine moderne S3-Leitlinie, sondern weiter binäre Zurichtung nach Doktoren-Gusto a'la Alexander "ich weiss am besten was gut für dich ist" Korte. Es ist nämlich dem "Krawall" von BV Trans, dgti und wichtigen Einzelpersonen zu verdanken, dass in dem Leitlinien-Gremium Menschen wie Anette Güldenring und Mari Günther sassen, um als trans Personen die Interessen von trans Personen fachlich fundiert zu vertreten (beide sind Psychologinnen/Psychiaterinnen).

Punkt 3: Mastektomie ist seit langem eine etablierte Maßnahme für trans Personen. Es geht aber nicht um die einzelnen Maßnahmen, sondern um die durch die S3-LL neu etablierte Methodik der partizipativen Behandlung geschlechtsdysphorischen Leidensdrucks, im Gegensatz zum alten Schema einfacher, binärgeschlechtlicher Norm-Körper-Zurichtung.

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Nach der kompletten Durcharbeitung der Urteilsbegründung - danke für den Anlass, Kerstin - revidiere ich meinen Beitrag: Ich verstehe jetzt, weshalb eine Diagnose plus Indikation, die eindeutig den Bedarf klarstellen und nach aktuellem Konsens der Fachgesellschaften begründen (S3-Leitlinie), nicht ausreichend für eine Kostenübernahme sind: Sie waren es noch nie!

Im Prinzip hat das BSG damit sogar die Begutachtungsanleitung(pdf) gekillt, die sich nämlich auf die S3-LL bezieht, wenn auch unzureichend und verfälschend.

Das wird jetzt verdammt spannend...

[Susi T]

Danke Jaddy, so hab ich das auch befürchtet, als ichs gelesen habe.
Der trans Weg ist Geschichte, alles muß einzeln ausgehandelt werden und kann das erst, wenn es neue Richtlinien, oder Gesetze, dazu gibt.
Solange gibt es Bestandschutz für laufende Maßnahmen...und wir reden nicht nur von GaOp, oder?
Selbst eine Hormontherapie ist selten medizinisch erforderlich, wenn das Argument Zielgeschlecht wegfällt, weil trans keine Krankheit mehr ist.
Ich hoffe das der Bestandschutz für genemigte Ops gilt, dabei bin ich mir nämlich auch nicht sicher.
Ich habe nächsten Monat mein GaOp Vorgespräch und bin mal sehr gespannt wie das abläuft, wie dort über das Thema gedacht wird und ob ich als intergeschlechtliche Frau in welchem Umfang betroffen bin. Bei mir geht es zwar auch darum aus einem kranken Zustand einen gesunden zu erreichen, aber die Beweislast ist bei sowas immer ein Problem, da unwissende Ärzte gerne alles anzweifeln. Ein Umstand der bei mir den Gedanken an Beurteilung vom Mdk Grauen auslöst, Mißhandlungen waren früher normal. Da war mir das Thema Disphorie ein viel leichterer Weg.
Bleibt spannend...

[Jaddy]

Der trans Weg ist Geschichte, alles muß einzeln ausgehandelt werden und kann das erst, wenn es neue Richtlinien, oder Gesetze, dazu gibt.
Solange gibt es Bestandschutz für laufende Maßnahmen...und wir reden nicht nur von GaOp, oder?
Selbst eine Hormontherapie ist selten medizinisch erforderlich, wenn das Argument Zielgeschlecht wegfällt, weil trans keine Krankheit mehr ist.
Ich hoffe das der Bestandschutz für genemigte Ops gilt, dabei bin ich mir nämlich auch nicht sicher.

Ich drücke Dir ganz fest alle Daumen und Hufe, dass es klappt. Mein Verständnis ist bisher, dass alle genehmigungspflichtigen Behandlungen betroffen sind, wo irgendwie sinngemäss "weil trans" (F64.*) in der Begründung steht. Hormontherapien könnten aus zwei Gründen mit Glück "durchrutschen". Es folgt die inoffizielle Version: a) sind HET meines Wissens nicht zustimmungspflichtig. Jedes Ärzty kann Hormone verordnen, muss höchstens im Nachhinein bei einer fachlichen Prüfung rechtfertigen, warum in diesem Fall. b) rechnen Kassenärztys mit den KV ab (und jetzt wird es sehr inoffiziell...). Offenbar können die Kassen bisher die einzelnen Verordnungen pro Patienty nicht zuordnen, weil das im großen Topf der KV Abrechnung untergeht. Auf den Rezepten (sieht die Kasse) steht nicht der Grund (ICD Code). Sie haben nur eine Statistik aus Sicht des Ärzty, was si*er insgesamt verschrieben hat. Endos verschreiben praktisch nur Hormone und bei Gyns ist auf jeden Fall Östrogen und Progesteron "statistisch unauffällig". Bei anderen Ärztys könnte in einem Plausicheck der KV auffallen, dass Geschlechtshormone schlecht zu HNO- oder hausärztlichen Erkrankungen passen...

Das ist, wie gesagt, hoch inoffiziell und eher Graubereich. Ausserdem gibt es in Zukunft ggf eine genaue Einblicksmöglichkeit der Kassen pro Patienty, was wann warum wo verschrieben wurde: Die elektronische Patientenakte, ePA. Ich hab der auch aus anderen, prinzipiellen Erwägungen widersprochen.

Mit etwas Glück finden die Beteiligten des ganzen Schlamassels eine Übergangsregelung.

Mittelfristig ist das Urteil eigentlich sogar positiv, weil es den GBA dazu zwingt, endlich auf den Stand der Medizin aufzuschliessen, aka der S3 mit ihrer differenzierteren Betrachtung zu folgen. Den größten Aufwand wird der aber vermutlich treiben, um die Behandlungsentscheidungen "objektiv nachvollziehbar" zu machen, was ziemlich mies werden könnte.

[Anne-Mette]

Dazu schreibt nun auch Mannschaft Magazin:

Das Urteil des Bundessozialgericht (BSG) fiel schon im Oktober, jetzt liegt es in schriftlicher Form vor. Darin wird die Klage einer nicht-binären Person auf Kostenübernahme einer beidseitigen Mastektomie abgelehnt. Als -«lebensgefährliche Entscheidung-» kritisiert die Deutsche Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität (dgti) das Urteil. -«Der angeregte Bestandsschutz nur für laufende Transitionsmassnahmen ist als fragwürdig und unzureichend anzusehen. Wir brauchen eine generelle Weiterführung der Kostenübernahmen. Geschlechtsangleichende Massnahmen sind kein Luxus, sondern lebensnotwendig für die Gesundheit trans und nicht-binärer Personen.-»

https://mannschaft.com/queer-die-lgbtiq-news-maerz24/

[Nico]

Mittelfristig ist das Urteil eigentlich sogar positiv, weil es den GBA dazu zwingt, endlich auf den Stand der Medizin aufzuschliessen, aka der S3 mit ihrer differenzierteren Betrachtung zu folgen. Den größten Aufwand wird der aber vermutlich treiben, um die Behandlungsentscheidungen "objektiv nachvollziehbar" zu machen, was ziemlich mies werden könnte.

Ich sehe noch nicht wirklich das positive. Die GBA kann sich doch warscheinlich alle Zeit der Welt nehmen, um die Methode zu bewerten, sodass es wahrscheinlich Jahrelang nur selbstzahler Operationen gibt. Was für die mit ausreichend Geld sicher positiv wegen kürzeren Wartezeiten ist. Die weniger gut aufgestellten Personen bleiben auf der Stecke.
Wer garantiert "uns" dass die Operationen überhaupt in Zukunft übernommen werden? Operationen sind mMn wirtschaftlich, aber das sind Therapien in anderen Kontexten z.B. auch und dort kümmern sich die Kassen auch nicht ansatzweise, um eine vernünftige Versorgung mit ausreichend Kassensitzen etc..

[Benja]

Huhu

Den Artikel habe ich eben gefunden.

Das fühlt sich falsch an.

https://www.tagesspiegel.de/gesellschaf ... 87320.html



Liebe Grüße
Benja

[Jaddy]

Das ist auch in sehr vielen Punkten falsch. Offenbar nicht ausreichend verstanden, was eigentlich der zentrale Punkt des Gerichts war.
Tagesspiegel ist leider meines Wissens ziemlich beratungs- und korrekturresistent.

[Jaddy]

Es hat schon was stattgefunden!

Über FragDenStaat wurden jetzt drei Schreiben aus dem Januar 2024 geholt:
1. Dringliche Anfrage des Gemeinsamen Bundes-Ausschuss GBA beim Gesundheitsministerium (BMG, Lauterbach) (pdf)
2. Antwort von Lauterbach (pdf)
3. Reaktion des Spitzenverbands der gesetzlichen KV (GKV) (pdf)

tl;dr Der GBA drängt auf eine schnelle Abhilfe und zwar am liebsten über eine gesetzliche Anspruchsregelung im Sozialgesetzbuch (SGB) wie z.B. im Fall künstliche Befruchtung. Das geht am schnellsten und ist am besten abgesichert. Lauterbach will noch in dieser Legislatur eine solche Regelung durchbringen, wie eigentlich eh schon im K.Vertrag aufgelistet. Das BMG sieht keine Bedenken, die bisherige Genehmigungspraxis bis zur Neuregelung weiterzuführen(!). Der GKV Spitzenverband reicht diese Schreiben an seiner Mitglieder (die Kassen) weiter und empfiehlt ebenso, sowohl bereits begonnene Behandlungen wie auch neue Anträge bis auf weiteres nach dem bisherigen Schema zu genehmigen.

Wenn Lauterbach das hinkriegt wäre das schon mal gut. Dass die bisherige Praxis durch das BMG abgesegnet beibehalten werden soll ist besser als nichts. Nichtbinäre Personen werden aber immer noch ausgeschlossen.

Das Problem könnte auftreten, wenn keine neue Regelung kommt und ein politisch anders aufgestelltes Gesundheits-Ministy diese Befürwortung und_oder die Neuregelung im SGB nicht unterstützt. Ohne gesetzlichen Anspruch, dem sich der GBA einfach fügen könnte, müsste die Modernisierung auf den Stand der S3-Leitlinie über einen Antrag eingeleitet werden, was normalerweise Jahre dauert.

Die mittelschlechte Variante wäre also eine jahrelange Verzögerung mit unklarer Rechtslage, die zu vielen Unwägbarkeiten für Betroffene und "vorsichtshalber" Ablehnungen führen könnte.

[Lavendellöwin]

Der GKV Spitzenverband reicht diese Schreiben an seiner Mitglieder (die Kassen) weiter und empfiehlt ebenso, sowohl bereits begonnene Behandlungen wie auch neue Anträge bis auf weiteres nach dem bisherigen Schema zu genehmigen.

mhm...

genauso habe ich es auch von einer Thera gehört, die hier in der Uniklinik arbeitet.
Die hatten das Thema in ihrem Arbeitskreis und hatten das Thema mit verschiedenen Stellen, auch dem MD besprochen.

Es scheint wirklich für alle gestarteten Behandlungen zuzutreffen, das wäre schön. Sie hatte aber auch schon bei endokrinologischen Praxen gehört
das es bereits Regressforderungen der Kassen wegen grade begonnenen Hormongaben gab.

Mein Antrag für die GA ist noch nicht raus, aber ich bleib erstmal völlig positiv..

habt es gut, Marie

[Andrea aus Sachsen]

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Wenn ich das Ganze mal auf meine Situation anwende: Ich habe eine Kostenübernahmeerklärung meiner Krankenkasse für die GaOP und auch schon einen OP-Termin von der Klinik. Damit dürfte ich unter Bestandsschutz fallen.
Wenn ich allerdings einen Rückzieher mache und später einen neuen Versuch starten möchte, dürfte es mit der erneuten Genehmigung wahrscheinlich schlecht aussehen?!